تأمين الأخطاء الممارسات الطبية

تأمين أخطاء الممارسات الطبية

معلومات اساسية

تفاصيل الدفع

معلومات اساسية

رقم الهوية/ الاقامة*

الاسم*

تاريخ الميلاد*

تاريخ الميلاد(هجري)*

الجنسية*

رقم الجوال*

البريد الالكتروني*

تاريخ التفعيل*

عدد السنوات*

مهنة*

مسؤولية*

مستشفى*

أقر بأنني مرخص وفق القانون السعودي لممارسة العمل وفق العنوان المعطى
أقر بأن شركات التأمين :
- لم ترفض طلب التأمين الخاص بي
- لم تطلب زيادة القسط التأميني
- لم تفرض شروط معينة
- لم تلغي او ترفض تجديد الوثيقة
أقر بأنه لاتوجد أي مطالبات أو دعاوى قضائية جراء أخطاء ممارسة طبية مرفوعة أو منظورة ضدي أو اي من شركائي أو مساعديني أو الجهازالفني والتمريض الخاص بي خلال الخمس السنوات الماضية
أقر أنا وشركائي ومساعديني والجهازالفني والتمريض أننا لسنا على علم بأي حالات أو حوادث والتي من شأنها أن يترتب عليها أي مطالبة
أقر أنا الموقع أدناه بأن جميع البيانات والمعلومات الواردة بهذا الطلب صحيحة وأنني لم أقم بإدلاء أي معلومات خاطئة أو بتحريف أو إخفاء أي معلومات جوهرية , وأوافق بإن هذا الطلب وأي معلومات أخرى تم تقديمها من جانبي تعتبر أساس أي عقد تأمين يتم تفعيله مع شركة سوليدرتي . في حالة كانت المعلومات المذكورة أعلاه غير صحيحة فإن شركة سوليدرتي تحتفظ بحق رفض المطالبة /الوثيقة بدون استرجاع القسط